Farmacovigilancia

Oficina Central:

Farmacovigilancia es un conjunto de procedimientos y actividades destinadas a la detección, evaluación, registro y prevención de las reacciones adversas, así como cualquier otro problema relacionado con los medicamentos.

1. DATOS DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre

Apellido Paterno

Apellido Materno

Correo Electrónico

Cédula de Identidad

Teléfono / Celular

2. DATOS DEL PACIENTE

Nombre Completo del Paciente

Género

Edad

Dirección del Paciente

Ciudad

Motivo de la Consulta

3. DATOS DEL MEDICAMENTO

Tipo de Producto

Nombre del Producto

Presentación

Lote

Fecha de Caducidad

4. DESCRIPCIÓN DE REACCIONES POR EL USO DEL TRATAMIENTO

Fecha de Inicio de Tratamiento

Descripción y Sospecha de Reacción

Fecha de Inicio de la Sospecha de Reacción

Otras Reacciones Adversas

Dosis Suministrada

Frecuencia de Uso

¿Se suspendió el tratamiento?

Sí No

Si se disminuyó la dosis, ¿Desaparecieron los síntomas?

Sí No

¿Se obtuvo el medicamento mediante una receta médica?

Sí No

¿Está en estado de gestación o embarazo?

Sí No

¿Se encuentra en periodo de lactancia?

Sí No

¿Presenta usted algún tipo de alergia?

Sí No

¿A qué es alérgico?

¿Padece de otra enfermedad? Indique cual:

Otros medicamentos que el paciente esté tomando

Nombre del Médico Tratante

Teléfono del Médico

5. COMPRA DEL PRODUCTO

Nombre de la Farmacia

Dirección de la Farmacia

Ciudad

6. ACUERDOS Y POLÍTICA DE PRIVACIDAD

¿Usted se encuentra de acuerdo para que los datos proporcionados puedan ser utilizados para su respectiva investigación y análisis, cumpliendo nosotros como empresa con la confidencialidad de información?

Sí No

POLITICA DE PRIVACIDAD

He leído el Aviso de Privacidad integral que se encuentra en el siguiente enlace por lo que estoy de acuerdo con proporcionar los datos personales que me sean solicitados, así como con el manejo de dichos datos personales. La información proporcionada es de carácter confidencial.

ATENCIÓN: El hecho de realizar el envío de este formulario no constituye una confirmación de que el producto mencionado sea la causa de la reacción adversa.

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OFICINA CENTRAL

Santa Cruz Av. Cristo Redentor N° 3733

conoce las sucursales

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